(人民日報健康客戶端記者譚琪欣)“DRG(Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關(guān)組)支付改革剛開始時，大家比較擔(dān)憂的是，在成本控制的邏輯下，DRG可能會影響到新技術(shù)以及創(chuàng)新藥械的臨床使用。”7月17 日，中國勞動和社會保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任王宗凡接受人民日報健康客戶端記者采訪時表示。
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就在4天之前，7月13日，北京醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于引發(fā)CHS-DRG付費(fèi)新藥新技術(shù)除外支付 管理辦法的通知(試行)》引發(fā)業(yè)界廣泛關(guān)注，通知中明確，兼具創(chuàng)新、臨床獲益、且對DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)有較大影響的創(chuàng)新藥械及診療產(chǎn)品，可以獨立于DRG 付費(fèi)模式之外支付。這意味著，真正具備臨床價值的創(chuàng)新產(chǎn)品，可以不用擔(dān)心控費(fèi)的約束，與此同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的顧慮也進(jìn)一步減輕。
北京市醫(yī)保局官網(wǎng)截圖
過度醫(yī)療被遏制
創(chuàng)新藥品和技術(shù)支付成難題
“以膽管癌為例，晚期膽管癌的生存率較低，正確的靶向藥物選擇和耐藥后的方案調(diào)整可使晚期肝癌 患者得到最大獲益，但新興的免疫靶向治療方案一般都很貴，僅僅一個治療周期的藥費(fèi)往往就已超出這一臨床路徑打包定額付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。”一位不愿具名的國內(nèi)三甲 醫(yī)院分管醫(yī)保事務(wù)的副院長告訴人民日報健康客戶端記者，這樣一來，醫(yī)院就有可能‘虧本’。用還是不用，成了擺在醫(yī)生和醫(yī)院面前的難題。
對于DGR支付體系，大部分醫(yī)院并不陌生。根據(jù)國家醫(yī)保局釋義，DRG是一種打包付費(fèi)制度，也 是國際公認(rèn)的較為科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式。具體做法是，根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及資源消耗等多種因素，將診 斷相近、治療手段相近、醫(yī)療資源消耗相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費(fèi)。
上述三甲醫(yī)院副院長以一位膽囊結(jié)石為主訴的患者為例向記者舉例，入院后DRGs分組系統(tǒng)首先會 把患者病歷分到膽部疾病的主要疾病分類大類下，若患者此次住院期間做的是膽囊切除術(shù)，那么，這份病歷會被分到“外科DRGs”類別下；若患者此次住院期間 做的是ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù))治療性操作，那么，這份病歷就會被分到“非手術(shù)室操作DRGs”類別下；若患者此次住院期間只是進(jìn)行藥物治 療，那么，這份病歷則會被分到“內(nèi)科DRGs”類別下。接下來，再根據(jù)患者是否有合并癥、并發(fā)癥及其他個體特征再進(jìn)行細(xì)化分類。
“在這種模式下，DRGs給每個病組都設(shè)定了一個付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保按照這個定額標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，醫(yī)院如 果可以用低于這個付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用把病看好了，那這個差價就是醫(yī)院的利潤；如果醫(yī)院沒能在這個標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)把病看好，那超支的部分就要由醫(yī)院自己負(fù)擔(dān)。這意味 著，醫(yī)院管理運(yùn)營必須往成本控制和精細(xì)化管理方向發(fā)展。” 王宗凡告訴記者。
2006年，北京市醫(yī)療保障中心牽頭做了DRG相關(guān)研究，2011年正式啟動試點，將北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、友誼醫(yī)院等6家醫(yī)保定點醫(yī)院率先納入試點范圍。
2018年，北京市把這項工作進(jìn)一步推廣到全市的36家三級綜合醫(yī)院，也是在這一年，國家醫(yī)保 局正式成立，為接下來大刀闊斧地推進(jìn)支付方式改革寫下了注腳。次年，國家醫(yī)保局將北京/天津/上海等30個城市納入到按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點城市 名單中，從國家層面推進(jìn)DRG支付方式的探索正式開啟。
“三年多的探索過程中取得了積極成果，在試點醫(yī)院中醫(yī)療行為逐漸規(guī)范，過度檢查、過度醫(yī)療的現(xiàn) 象得到了遏制，醫(yī)院的運(yùn)行效率得到了提高。不過，在成本控制的邏輯下，也會出現(xiàn)一些問題。”王宗凡向記者指出，成本控制中最核心的就是藥品和耗材的成本， 要把藥品耗材的成本降下來，就不可避免會影響到部分昂貴的創(chuàng)新藥以及醫(yī)療器械的使用，這是臨床大夫最主要的擔(dān)心，也是目前比較突出的矛盾。
給創(chuàng)新藥物和技術(shù)“松綁”
建議各地參考北京模式進(jìn)行探索
在王宗凡看來，北京市此次推出的創(chuàng)新的藥物以及診療方式可獨立于DRG付費(fèi)之外單獨支付，恰逢 其時，也是試點醫(yī)院和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的利好消息。“首先要明確的是，控費(fèi)并不是DRG支付方式改革的目標(biāo)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)資源的最優(yōu)配置同樣非常重要。 北京市是全國最早開展DRG試點探索的城市，迄今已十年，當(dāng)改革推進(jìn)到一定的程度，就需要針對已存在的問題探索解決方案。”王宗凡提到，創(chuàng)新藥物和診療方 案探索DRG除外支付，一方面可以很大程度減輕臨床醫(yī)生對于治療方案選擇的顧慮，另外一方面，也給正在受集采和系列醫(yī)保談判政策影響下的產(chǎn)業(yè)界一個明確的 信號：支付方式改革不會成為影響到醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新的障礙。
與此同時，王宗凡指出，北京此次試點中還有另一大亮點是，為創(chuàng)新藥品及醫(yī)療器械、診療方式尋求除外支付的項目申報提出了明確的要求和條件，一定程度上規(guī)避了放開口子、不加約束的除外支付導(dǎo)致醫(yī)保基金被濫用的可能。
根據(jù)北京醫(yī)保局CHS-DRG付費(fèi)新藥新技術(shù)除外支付管理辦法的通知，創(chuàng)新藥品及醫(yī)療器械、診 療方式除外支付的申報對于獲批時間均有嚴(yán)格要求，以創(chuàng)新藥品為例，必須為三年內(nèi)經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市/因增加功能主治或適應(yīng)癥發(fā)生重大變化/的新納入國家醫(yī) 保藥品目錄的藥品，且須證明臨床效果較傳統(tǒng)藥品/醫(yī)療器械有較大提升。
截至目前，支付方式改革正在全國范圍內(nèi)如火如荼進(jìn)行中。根據(jù)國家醫(yī)保局印發(fā)的DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃要求，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地 區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù) 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。
在業(yè)界看來，北京市先行先試，為創(chuàng)新藥物以及診療方式松綁，或會成為未來DRG支付方式改革的一大趨勢。
上述三甲醫(yī)院副院長認(rèn)為，目前DRG還正在探索過程中，如何在精細(xì)化管理的理念下同時提高醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量是接下來需要關(guān)注的重點。“很多醫(yī)院尚在觀望，遲遲沒有下定決心推行DRG改革。北京市邁出了很好的一步，希望可以帶動其他各地進(jìn)行相關(guān)的探索， 盡快出臺細(xì)化的細(xì)則，進(jìn)一步打消醫(yī)院和臨床醫(yī)生的顧慮。”
“北京走出這一步對于其他地方而言是一個很好的參考借鑒，也起到了一定的引領(lǐng)作用。但并不意味 著各地要完全照搬北京的做法，建議各地就地方醫(yī)保基金的支付能力，DRG分組情況、支付標(biāo)準(zhǔn)的考慮因素等，因地制宜來確定創(chuàng)新藥物以及技術(shù)除外支付的一些 條件和規(guī)則。”王宗凡表示。
關(guān)鍵詞： 支付方式 創(chuàng)新藥物 醫(yī)療器械 成本控制