醞釀多年的職工醫保個人賬戶改革終于“破冰”。8月26日，國家醫保局發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)》(下稱《征求意見稿》)。
此次改革的思路是“待遇置換”，兩項改革同步進行，包括建立門診共濟保障機制和職工醫保個人賬戶改革，從而提高醫保基金使用效率。
根據《征求意見稿》，職工醫保個人賬戶將發生新變化：每月劃入個人賬戶的錢少了，單位繳存的30%不再劃入個人賬戶;這部分錢直接劃入統籌基金，用于提高在門診看病的職工醫保待遇。此外，職工醫保個人賬戶現有的資金不會受到影響，但使用范圍增加了：除了可以在醫院看病、藥店買藥之外，還可以為本人以及配偶、父母、子女支付相關費用。
國家醫保局相關負責人特別強調，改革后醫保待遇不會減少，門診保障待遇增加，且不增加個人負擔。
“這樣一增一減，就解決了中國醫保基金長期以來存在的一項結構性問題。”一位地方醫保官員告訴《財經》記者，提高醫保統籌基金的保障能力，就是提高風險共濟水平。
醫保基金現有的“統賬結合”建立于1998年，包括統籌基金與個人賬戶兩部分。其中，統籌基金用于風險共濟，即通常所說的“醫保報銷比例”，健康人為生病的人分擔風險;個人賬戶則主要用于個人自付的看病、買藥費用。
然而經過多年運轉，問題也逐漸暴露。“以往統籌基金主要用于住院報銷，門診保障成了短板，大部分門診費用都要依靠個人賬戶支付。”中國勞動和社會保障科學研究院醫保研究室主任王宗凡，在接受《財經》記者采訪時分析，“但是大部分健康人的個人賬戶大量結余，少部分年老、體弱人群的個人賬戶卻入不敷出，沒有在人群之間分散醫療費用風險。”
此次調整正是為破解這一癥結。
個人賬戶的錢怎么變?
目前，職工醫保的個人賬戶每月收到的錢由兩部分組成，一部分是職工個人繳納的基本醫療保險費，約占工資的2%，另一部分是單位醫保繳費的30%。
此次改革，并沒有完全取消個人賬戶，只是公司繳費部分不再劃入個人賬戶，全部納入醫保統籌基金，但個人繳納的醫保費用，仍然計入個人賬戶。
尤為關注這一變化的是退休人員。由于已經退休，這部分人員已經不再有繳費，個人賬戶每月的資金是從統籌基金中劃撥。此前，各地的劃撥標準不同。
此次《征求意見稿》給出了統一方案：今后退休人員的個人賬戶，原則上仍從統籌基金中劃撥，且改為固定數額。劃入額度按所在地區改革當時基本養老金2%左右測算，且未來不會再調整。同時也給出了地方調節空間，具體標準，由各省結合實際研究確定。
“無論是在職員工還是退休人員，個人賬戶每月的錢大概會減少一半。”上述地方醫保官員介紹。
其實，對職工醫保個人賬戶改革思路早在醞釀。2010年頒布的《社會保險法》，要求“基本養老保險實行社會統籌與個人賬戶相結合”，而在基本醫療保險的描述中，未提及醫保個人賬戶。此舉也被視為對職工醫保個人賬戶進行改革的“苗頭”。
“職工醫保個人賬戶是歷史產物，隨著醫保體系的完善，個人賬戶的弊端和爭議也越發顯現。”中國人民大學中國社會保障研究中心副主任仇雨臨教授對《財經》記者分析，深化醫保依賴于強大的基金量，尤其是統籌基金的規模，個人賬戶卻分散了統籌基金的總量，降低了保障能力。
上述地方醫保系統官員告訴《財經》記者，此次調整后，當地醫保統籌基金會增加20%左右。
多位業內人士告訴《財經》記者，此前，多地醫保部門曾嘗試過改革個人醫保賬戶，但最終仍需要國家層面邁出這關鍵的一步，一錘定音。
“我十年前就開始研究這一改革，調整標準這一句話的含金量勝過所有文件。”上述地方醫保系統官員說。
門診能報銷，“不用想辦法住院了”
“如果以后門診看病就能報銷，我就不用再托關系想辦法住院了。”聽聞職工醫保門診統籌的改革，黑龍江省一名高血壓患者告訴《財經》記者。
按照《征求意見稿》的規定，在門診開展的一些手術，將納入統籌基金的報銷范圍，參照住院報銷管理。
國家衛健委數據顯示：中國醫院的住院率持續攀升，到2019年已經高達19%。而此次門診統籌的建立，或能在一定程度上緩解這一問題。部分地區，比如北京、上海等，已經實現了門診統籌，且報銷比例較高。多個省份已經將一些大病、慢病的門診治療和日間手術等納入到統籌支付范圍。
“門診統籌支付較差的地區存在明顯的過度住院現象，意味著統籌基金的極大浪費。”中國社會科學院經濟研究所副所長朱恒鵬撰文指出，門診統籌支付待遇較好的地區，如北京、上海，參保人百人住院人次大大低于全國平均水平。
“北京整體的經濟條件較好，較早就開始了門診統籌，社區門診的報銷比例可達90%。越是門診統籌做得好的地方，患者越覺得有保障，醫療消費越多。”一位原北京醫保系統官員告訴《財經》記者。北京的個人賬戶雖然是開放的，但是在門診統籌上也設置了1800元的起付線，2萬元的封頂線。
退休人員待遇的提升，在此次調整中廣受關注。普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強，待遇支付可適當向退休人員傾斜。
慢病管理也成為主要保障內容。按照規定，普通門診醫療費用統籌保障機制，將“從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付范圍”。
而且對于醫保基金承受能力更強的地區，《征求意見稿》還建議逐步擴大門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、經濟負擔重的門診慢性病、特殊疾病醫療費納入統籌基金支付范圍。
甚至部分門診看病可以參照住院標準。對部分需要在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。
華中師范大學公共管理學院副教授王超群告訴《財經》記者：“在未來的落實中，有限的個人賬戶資金轉移為門診統籌的使用，對門診統籌基金的管理能力也提出了要求。”
《征求意見稿》也指出，要科學測算起付標準和最高支付限額，并做好與住院支付政策的銜接。
個人賬戶的錢可以給家人花
未來，個人賬戶的錢可以做什么呢?
除了可以在醫院看病、藥店買藥之外，此次《征求意見稿》還增加了不少項目，可以用來為本人以及配偶、父母、子女支付相關費用。
“這是一種家庭共濟，無論其家屬是否參加基本醫療保險，都可以共享使用。”國家醫保局相關負責人在接受《財經》記者采訪時表示。
這項改革，為參保人帶來便利的同時，也對各地醫保結算系統提出了新的要求，“在結算時如何識別是否是一家人?如果一家人在不同地區參保，如何操作?很多細節有待今后落實。”上述原北京醫保系統官員說。
《征求意見稿》特別強調了個人賬戶的禁區，不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的其他支出。
此前，各地對醫保個人賬戶的管理存在差異。例如北京的職工醫保個人賬戶可以提取現金，相當于對使用范圍不設限制。
福建省在2020年7月實施的職工醫保個人賬戶改革中，不僅設立家庭共濟賬戶，用于本人及其未成年子女、配偶等直系親屬之間健康綜合保障，還將賬戶的使用范圍擴大至接種二類疫苗、體檢等。
“未來是否可以用于購買商業健康險?這也是對健康保障的一種投入，還有很多探討的空間。”上述地方醫保系統官員說。
國家醫保局相關負責人告訴《財經》記者：“會進一步研究醫保個人賬戶的使用規范。”